様式第24号(第60条関係)
児童生徒事故報告
氏名・学年	学年	性別	　	
事故発生の日時	年　　月　　日　　曜日　(　　)時(　　)分　	
事故発生の場所	　	
事故発生の種別・程度	種別	　	程度	　	
事故発生の状況とその原因	　	
応急処置状況及び事後の措置	　	
　上記のとおり事故が発生したので報告します。
　　　　　　年　　月　　日
学校名　　　　　　　　　　　　　　
校長名　　　　　　　　　　印　　　
　日置市教育委員会教育長　　　　様