様式第5号(第22条、第33条関係)

行政財産現状変更許可申請書

年　　月　　日　　

　日置市長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　下記のとおり使用許可を受けた行政財産の現状を変更したいので、日置市公有財産管理規則第22条第1項の規定により申請します。

記
行政財産の所在地
	
行政財産の明細
	
使用目的
	
使用許可期間
　　　　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　年　　　　月　　　　日まで	
変更内容
	
添付書類等