様式第4号(第19条、第33条関係)

行政財産使用許可申請書

年　　月　　日　　

　日置市長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　下記のとおり行政財産を使用したいので、日置市公有財産管理規則第19条第1項の規定により申請します。

記
行政財産の所在地
	
行政財産の明細
	
使用目的
	
使用希望期間
　　　　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　年　　　　月　　　　日まで	
添付書類等
	
(注)　使用許可した土地等に建物等の施設をする場合は、その構造及び面積(数量)を、これを他人に使用させる場合は、その使用者名を記載すること。