様式第1号(第7条、第19条、第27条、第34条、第35条関係)

時価評価額調書
年　　月　　日　　
時価評価額	
分類
　　　　　　　　　□　行政財産　　　　　　□　普通財産
	
所在地
　　　　　　　　　　　市　　　　　町　　　　　番地　　　　　号
	
物件の明細・構造等

参考鑑定者	評価	
職	氏名		
　	　	円
(　　　　　当り　　　　　円)	
　	　	円
(　　　　　当り　　　　　円)	
　	　	円
(　　　　　当り　　　　　円)	
近傍類似地の売買実例
	円
(　　　　　当り　　　　　円)	
平均	円
(　　　　　当り　　　　　円)	
時価評価額の算出根拠

	
作成者
職　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　
	
(注)　参考鑑定者の評価書を添付すること。