様式第20号(第20条関係)

確認書

(政党その他の政治団体名)

　　上記は公職選挙法第201条の9第1項ただし書の規定の適用を受ける政党その他の政治団体であることを確認する。

　　　　　　　　年　　月　　日

日置市選挙管理委員会　印