様式第11号(第11条関係)

人材育成研修事業補助金交付請求書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　日置市長　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(保護者)　氏名　　　　　　　　　　印　
続柄　(　　　　　)　　　　　

　　　　　年　月　日付け　　第　　号の交付決定(確定)通知に基づく日置市人材育成研修事業補助金を交付くださるよう日置市補助金等交付規則19条の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求金額　金　　　　　　　　　円

総額	円　　	
前回までの交付額	円　　	
今回請求額	円　　	
未請求額	円　　	

振込先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
預金種別　当座　・　普通　　　　　　　　　　　
口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(注意)申請者が第3条第1項第1号に該当する場合は、保護者の口座とする。