様式第３号の６（第８条の３関係）
全面禁煙に関する措置の届出書

年　月　日　

　日置市消防本部消防長　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　
　（電話　　　　　　）
　氏名　　　　　　　　

	防火対象物	所在地	（電話　　　　　　）	

		名称		防火管理者名		

		建築面積	㎡	延べ面積	㎡	

		客席の床面積	㎡	収容人員	人	

		構造		用途・項別		

	全面的な喫煙の禁止を確保するために火災予防上講ずる措置	（標識の設置場所、定期的な巡回・放送その他の措置）
	
	※　受付欄	※　経過欄	

			

	備考	
	　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。	
	　２　※印の欄は、記入しないこと。