様式第19号(第13条の2関係)
　	少量危険物
指定可燃物	タンク検査申出書	

年　　月　　日　　
　日置市消防本部消防長　様
申出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　電話　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置する対象物名	　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	mm	容量	l	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	　	
検査の種類	　	
検査希望年月日	　	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　タンク構造明細図を添付すること。
　3　※印の欄は記入しないこと。