様式第10号の２（第８条の10、第13条関係）

	少量危険物貯蔵等	　届出書	
	ボイラー設置		
	
年　月　日　

　日置市消防本部消防長　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　
　（電話　　　　　　）
　氏名　　　　　　　　
	
	設置場所	所在地
名称	（電話　　　　　　）
	
	施工	着工	　　　年　月　日	竣工	　　　年　月　日	
	設置場所	用途		床面積	㎡	
		構造		階層		
	危険物	種別	品名	最大数量	１日最大数量	
						
	貯蔵開始予定日	　　　年　月　日	
	貯蔵又は取扱方法の概要		
	位置・構造
設備の概要	危険物		
		ボイラー		
	消火設備	危険物		
		ボイラー		
	保安装置		
	取扱責任者		
	ボイラー施工業者	所在地	（電話　　　　　　）	
		名称		
	※　受付欄	※　経過欄	

			

	備考	
	　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。	
	　２　※印の欄は、記入しないこと。	
	　３　貯蔵又は取扱いの場所の付近見取図、平面図及び構造図を添付すること。