様式第17号(第13条関係)
　	少量危険物貯蔵
指定可燃物取扱い	届出書	

年　　月　　日　　
　日置市消防本部消防長　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　電話　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。
　3　貯蔵又は取扱い場所の見取図を添付すること。