様式第14号(第9条関係)
水道	断
減	水届出書	

　　年　　月　　日　　
　日置市消防本部消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　―　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	　自　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分

　至　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　断・減水区域の略図を添付すること。