様式第３号の５（第８条の２関係）
喫煙所に関する特例の承認申請書

年　月　日　

　日置市消防本部消防長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　
　（電話　　　　　　）
　氏名　　　　　　　　

　日置市火災予防条例第23条第５項ただし書（第６項ただし書）の規定により、喫煙
に関する措置について承認してくださるよう申請します。	

	防火対象物	所在地	（電話　　　　　　）	

		名称		防火管理者名		

		建築面積	㎡	延べ面積	㎡	

		客席の床面積
合計	㎡	収容人員	人	

		構造		用途・項別		
	喫煙所の設置状況	階・箇所・吸い殻容器の数等	喫煙所の床面積合計	

			㎡	
	喫煙所を設けない階・用途		
	火災予防上の措置	（標識の設置場所、定期的な巡回・放送その他の措置）	

	喫煙所の床面積の合計が、客席の床面積の合計の１／30未満の場合	

	利用状況		

	火災予防上の措置		
	※　受付欄	※　経過欄	

			

	備考	
	　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。	
	　２　※印の欄は、記入しないこと。	
	　３　承認を受けようとする場所及び喫煙所等の場所を記した図面等を添付すること。