様式第17号(第13条関係)
　	少量危険物貯蔵
指定可燃物取扱い	届出書	

令和〇〇年〇〇月〇〇日　　
　日置市消防本部消防長　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　日置市伊集院町徳重○○○○番地　　　　
電話　　〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇　　　　　　　
氏名　　日置　太郎　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　日置市伊集院町郡○○○○番地	
	名称	　株式会社　〇〇	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	第〇類	第〇石油類　〇〇	〇〇〇ℓ	〇〇〇ℓ	
貯蔵又は取扱方法の概要	　屋外タンクにて貯蔵	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　屋外　防油堤等の設置　周囲の建物等までの距離　標識の設置
屋内　〇階　耐火構造　標識の設置など	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　粉末消火器　10型　１本	
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間	令和〇〇年〇〇月〇〇日　～　　　　年　　　月　　　日	
その他必要な事項	　上記以外に必要な事項があれば記入	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。
　3　貯蔵又は取扱い場所の見取図を添付すること。