様式第10号の２（第８条の10、第13条関係）

	少量危険物貯蔵等	　届出書	
	ボイラー設置		
	
令和〇〇年〇〇月〇〇日　

　日置市消防本部消防長　　　　　　様

届出者　住所　日置市伊集院町徳重○○○○番地　
(電話　〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇)
　氏名　日置　太郎　　　　　　　　　　　
	
	設置場所	所在地
名称	日置市伊集院町郡○○○○番地
株式会社　〇〇〇　　　(電話〇〇〇－〇〇〇〇)	
	施工	着工	令和〇年〇月〇日	竣工	令和〇年〇月〇日	
	設置場所	用途	作業場・工場など	床面積	〇〇〇㎡	
		構造	耐火造	階層	地上・〇階	
	危険物	種別	品名	最大数量	１日最大数量	
		第〇類	第〇石油類　○○	〇〇〇ℓ	〇〇〇ℓ	
	貯蔵開始予定日	令和〇〇年〇〇月〇〇日	
	貯蔵又は取扱方法の概要	例：屋外タンクにて貯蔵	
	位置・構造
設備の概要	危険物	防油堤等の設置　周囲の建物等までの距離　標識の設置	
		ボイラー	屋内　〇階　耐火構造	
	消火設備	危険物	例：粉末消火器　10型　１本	
		ボイラー	例：粉末消火器　10型　１本	
	保安装置	例：安全弁又は安全装置の設置	
	取扱責任者	日置　一郎	
	ボイラー施工業者	所在地	日置市伊集院町下谷口〇〇○○番地(電話　〇〇〇－〇〇〇　)	
		名称	株式会社　〇〇	
	※　受付欄	※　経過欄	

			

	備考	
	　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。	
	　２　※印の欄は、記入しないこと。	
	　３　貯蔵又は取扱いの場所の付近見取図、平面図及び構造図を添付すること。