様式第19号(第13条の2関係)
　	少量危険物
指定可燃物	タンク検査申出書	

令和○○年○○月○○日　　
　日置市消防本部消防長　様
申出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　日置市伊集院町徳重○○○○番地　
(電話　〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇)
氏名　代表取締役　日置　太郎　　　　　	
設置者	住所	日置市伊集院町徳重○○○○番地　　　電話　〇〇〇－〇〇〇〇	
	氏名	　株式会社　○○○○　代表取締役　日置太郎	
設置場所	　日置市伊集院町郡○○○○番地	
設置する対象物名	　株式会社　○○○○　○○営業所	
タンク構造	形状	　横置　円筒型など	
	寸法	内径○○mm　長さ○○ mm	容量	○○○　ℓ	
	材質記号及び板厚	　Ａ○○○○Ｐ－０　板厚　○○mm	
タンクの最大常用圧力	　○○㎏/㎝	
検査の種類	　水圧検査又は、水張検査	
検査希望年月日	　令和○○年○○月○○日	
タンクの製造者及び製造年月日	　株式会社　○○鉄工所　令和○○年○○月○○日	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　タンク構造明細図を添付すること。
　3　※印の欄は記入しないこと。