様式第10号(第8条の10関係)
水素ガスを充填する気球の設置届出書
令和〇〇年〇〇月〇〇日　　　
　日置市消防本部消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　日置市伊集院町徳重○○○○番地　
(電話　〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇)
氏名　日置　太郎　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	日置市伊集院町郡○○○○番地　(電話　〇〇〇－〇〇〇〇)	
	氏名	株式会社　○○　日置一郎	
看視人氏名	日置次郎　　　　　　　　　　　　　　　　　他　　〇　人	
設置期間	掲揚	自令和〇年〇月〇日〇時〇分　至令和〇年〇月〇日〇時〇分	
	けい留	自令和〇年〇月〇日〇時〇分　至令和〇年〇月〇日〇時〇分	
設置目的	　〇〇イベントＰＲのため	
設置場所	地名・地番	　日置市伊集院町下谷口○○○○番地	
	地上又は屋上の別	　屋上	用途	事務所など	立入禁止の方法	　監視人及び看板	
充填又は作業の方法	日時	令和〇年〇月〇日〇時〇分	場所	　空地	
	方法	調整器及びホース	ガス置場	　なし	
構造	気球	型	　球型	直径	　〇. 〇ｍ	材質	　ビニール	
				体積	　〇㎥	厚さ	　〇. 〇〇ｍｍ	
	掲綱	材質	クレモナロープ	太さ	〇ｍｍ	
	電飾	電球の定格電圧	　〇〇〇Ｖ	灯数	　〇〇個	配線方法	直列・並列	
		電線の種類	　絶縁耐熱性ポリエチレン	断面積	　〇. 〇〇ｍｍ	
総重量	　〇〇㎏	その他必要事項	　１球掲揚
強風時は中止など	
支持方法	掲揚	　鉄柵に固定			
	けい留	　気球に網を被せ鉄柵に固定			
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る。)を添付すること。