様式第16号(第12条関係)

とう

指定洞道等届出書(新規・変更)
令和〇〇年〇〇月〇〇日　　
　日置市消防本部消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　株式会社　〇〇　　　　　　　　　　
所在地　　　日置市伊集院町徳重○○○○番地　　
電話　　　　〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇　　　　　
代表者氏名　日置　太郎　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称	　株式会社　〇〇	
	代表者氏名	　日置　一郎	

とう

洞道等の名称	　〇〇トンネル	
設置場所	起点	　日置市伊集院町郡○○○○番地	
	終点	　日置市伊集院町徳重○○○○番地	
	経由地	　〇〇地先	
その他必要事項	　設置されている物件や火災予防上講じた対策など	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考

とう

　　　　1　※印の欄は記入しないこと。
　　　　2　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。