様式第9号(第8条の10関係)
ネオン管灯設備設置届出書
令和〇〇年〇〇月〇〇日　　
　日置市消防本部消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　日置市伊集院町徳重○○○○番地　
(電話　〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇)
氏名　日置　太郎　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	日置市伊集院町郡○○○○番地　(電話　〇〇〇－〇〇〇〇)	日置市伊集院町郡○○○○番地　　　(電話　〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇)
	名称	　スナック　○○○	用途	飲食店・物品販売所など	
届出設備	設備容量	　〇〇〇〇Ｖ(ボルト)	
	着工(予定)年月日	令和〇〇年〇〇月〇〇日	竣工(予定)年月日	令和〇〇年〇〇月〇〇日	
	設備の概要	　広告掲示及び宣伝目的の掲示板など	
工事施工者	住所	日置市伊集院町郡○○○○番地　 (電話　〇〇〇－〇〇〇〇)	
	氏名	　株式会社〇〇　日置一郎	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと
　　　4　当該設備の設計図書を添付すること。