様式第11号(第9条関係)
　	火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書	

令和〇〇年〇〇月〇〇日　　
　日置市消防本部消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　日置市伊集院町徳重○○○○番地　
(電話　〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇)
氏名　日置　太郎　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	　自　　令和〇〇年〇〇月〇〇日〇〇時〇〇分

　至　　令和〇〇年〇〇月〇〇日〇〇時〇〇分	
発生場所	日置市伊集院町郡○○○○番地
日置市消防署北側畑地など	
燃焼物品名及び数量	茶枝・枯草・竹・木材など　〇㎏　	
目的	枯草焼き　自治会作業　キャンプファイヤーなど	
その他必要な事項	　水バケツ及び消火器の準備など	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。