様式第21号(第14条関係)
煙突、ストーブ掃除業届出書
令和〇〇年〇〇月〇〇日　　
　日置市消防本部消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　日置市伊集院町徳重○○○○番地　
氏名　日置　太郎　　　　　　　　　　　	
住所
氏名
生年月日	
日置市伊集院町郡○○○○番地
日置一郎
昭和〇〇年〇〇月〇〇日生	
経歴の概要	　昭和〇〇年〇〇月〇〇日株式会社〇〇会社入社
　昭和〇〇年〇〇月〇〇日石油危機技術管理士免許取得
　現在に至る。(実務経験〇年〇ヶ月)など	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　　　　※印の欄は記入しないこと。