様式第12号(第9条関係)
煙火の	打上げ
仕掛け	届出書	

令和〇〇年〇〇月〇〇日　　
　日置市消防本部消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　日置市伊集院町徳重○○○○番地　
(電話　〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇)
氏名　日置　太郎　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	　自　　令和〇〇年〇〇月〇〇日〇〇時〇〇分

　至　　令和〇〇年〇〇月〇〇日〇〇時〇〇分	
打上げ
仕掛け	場所	日置市伊集院町徳重○○○○番地
○○○○公園敷地内など	
周囲の状況	人的被害及び火災危険がない場所	立入禁止の方法	看板の設置	
煙火の種類及び数量	　信号用〇㎝〇発　割物〇㎝〇発　仕掛け煙火〇台	
目的	　運動会信号用　地域の祭りなど	
その他必要な事項	　水バケツ及び消火器の準備など	
打上げ・仕掛けに直接従事する責任者の氏名	　責任者：日置一郎	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　4　打上げ及び仕掛け場所の略図を添付すること。