様式第15号(第9条関係)
道路工事届出書
令和〇〇年〇〇月〇〇日　　
　日置市消防本部消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　日置市伊集院町徳重○○○○番地　
(電話　〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇)
氏名　日置　太郎　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	　自　　　令和〇〇年〇〇月〇〇日〇〇時〇〇分

　至　　　令和〇〇年〇〇月〇〇日〇〇時〇〇分	
路線及び箇所	　市道〇号線　〇〇から○○の間など	
工事内容	　道路改良工事　道路舗装工事　道路拡張工事など	
交通に関する制限	　工事期間中、全面・片側通行止め、または片側通行　　　　　　　　工事期間中、全面通行止めありなど	
現場責任者氏名	　責任者　日置次郎　　　　連絡先　〇〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　工事施工区域の略図を添付すること。