様式第11号(第9条関係)
　	火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書	

　年　　月　　日　　
　日置市消防本部消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　―　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	　自　　　　　年　　月　　日　　時　　分

　至　　　　　年　　月　　日　　時　　分	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。