様式第３号の７（第８条の４関係）
住宅用防災警報器等基準の特例適用申請書

年　月　日　

　日置市消防本部消防長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　
　（電話　　　　　　）
　氏名　　　　　　　　

　日置市火災予防条例第29条の６の規定により、住宅用防災警報器等の設置及び維持に関する基準の特例適用を承認してくださるよう申請します。	

	防火対象物	所在地	（電話　　　　　　）	

		名称		

		用途		

		構造・規模		

　	申請の理由

特定要件に該当する設備等		
　

	その他必要な
事項	（特例を受ける場所、世帯数等）	
	※　受付欄	※　経過欄	

			

	備考	
	　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。	
	　２　※印の欄は、記入しないこと。	
	　３　当該特例に係る設備等の図面等を添付すること。