様式第３号の２（第８条関係）
火を使用する設備等基準の特例適用申請書

年　月　日　

　日置市消防本部消防長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　
　（電話　　　　　　）
　氏名　　　　　　　　

　日置市火災予防条例（第17条の３・第22条の２）の規定により、火を使用
する設備等基準の特例の適用を承認してくださるよう申請します。	

	防火対象物	名称		所在地		

		用途		項別		

		構造		階数		

		建築面積	㎡	延べ面積	㎡	

		設備器具の名称		
			
	申請事項		
			
	申請の理由		
	特例適用を受けるための措置又は基準と同等以上の効力を有すると認められる設備等		

			

	その他必要事項		
	※　受付欄	※　経過欄	

			

	備考	
	　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。	
	　２　※印の欄は、記入しないこと。	
	　３　当該特例に係る設備等の設置場所及び消防用設備等の詳細図、平面図等を添付すること。