様式第３号の４（第８条の２関係）

	喫煙		
	裸火の使用	の承認申請書	
	危険物品の持込み		
	
年　月　日　

　日置市消防本部消防長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　
　（電話　　　　　　）
　氏名　　　　　　　　

　日置市火災予防条例第23条第１項ただし書の規定により、（喫煙・裸火の
使用・危険物品の持込み）について承認してくださるよう申請します。	

	防火対象物	所在地	（電話　　　　　　）	

		名称		

		用途		

		指定場所		

	承認を受けようとする行為	内容		

		期間		

		理由		

	消防設備及び特に火災予防上講じた措置		

	防火管理者(責任者)氏名		
	※　受付欄	※　経過欄	

			

	備考	
	　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。	
	　２　※印の欄は、記入しないこと。	
	　３　承認を受けようとする場所及び消防用設備等の詳細図、付近の略図等を添付すること。