様式第４号の２（第８条の７関係）
劇場等の客席等基準の特例適用申請書

年　月　日　

　日置市消防本部消防長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　
　（電話　　　　　　）
　氏名　　　　　　　　

　日置市火災予防条例第36条の２の規定により、劇場等の客席基準の特例の
適用を承認してくださるよう申請します。	
	防火対象物	現在地	（電話　　　　　　）	
		名称		用途		
		収容人員	人	項別		
		構造		階数		
		建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
	上記防火対象物の中で特例適用を申請する部分		用途		
			客席の床面積	㎡	

	申請事項及び理由		
	特例適用を受けるための措置等	（劇場等の周囲の状況、収容人員、使用形態、避難施設及び避難口の状況等）	

			
			
	※　受付欄	※　経過欄	

			

	備考	
	　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。	
	　２　※印の欄は、記入しないこと。	
	　３　付近見取図、配置図、平面図その他必要な面図等を添付すること。