様式第15号(第9条関係)
道路工事届出書
年　　月　　日　　
　日置市消防本部消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　―　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	　自　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分

　至　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
交通に関する制限	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　工事施工区域の略図を添付すること。