様式第３号（第８条関係）
産婦健康診査費償還払申請書兼請求書

年　月　日　

　　日置市長　　　　　　様
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞　

　　次のとおり産婦健康診査を受診したので、償還払いくださるよう、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
受診者氏名		生年月日	年　月　日　	
受診者住所		
電話番号		
申請（請求）内訳	検査種別	受診年月日	申請額	決定額	
	産婦健康診査（２週間）	年　月　日	円	円	
	産婦健康診査（１か月）	年　月　日	円		
	合　　計		円	　　　　円	
	
振込先	金融機関名		支 店 名		
	口座種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
上記受診費の申請に係る償還払いの受領に関することを次の者に委任します。
受任者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　㊞　受診者との続柄（　　　　　）	
関係書類	１　産婦健康診査に要した費用の領収書
２　産婦健康診査受診票	
備考　太枠のみ記入してください。