様式第１号（第５条関係）

緊急通報体制整備事業利用申請書

年　月　日　

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　緊急通報体制整備事業を利用したいので、次のとおり申請します。
　　なお、申請に当たっては、裏面に記載の事項について承諾します。
利
用
者	住所	日置市	
	氏名		男 ・ 女	
	生年月日	　　　　年　　月　　日（　　歳）	血液型		
	電話番号		自治会		
	障がいの有無	なし・等級（　種　級）
障がい名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	疾病名		
	かかりつけ
医療機関	名称		
		主治医氏名		電話番号		
世帯の状況	氏名	続柄	年齢	備考（身体の状況等）	

					
					
緊急時の連絡先（親族等）	
住所		電話番号		
氏名		続柄		

協力員	氏名	住所	電話番号	

				
民生委員の意見	

	

年　　月　　日　　　　　　　　　民生委員氏名　　　　　　　　　　	
承諾事項	
　
１　この申請書に記載された事項を、緊急通報装置を設置する業者及び消防機関に提供すること。

２　緊急通報装置による緊急発信により訪問した協力員等が必要な範囲において、敷地及び住居に立ち入る場合があること。

３　緊急通報装置による緊急発信により訪問した協力員等が安否を確認するために行ったやむを得ない行為により生じた損害について、市、協力員等は、その責めを負わないこと。

４　緊急通報装置による緊急発信により訪問した協力員等が行った処置における事故等は、故意又は重大な過失によるものを除き、市、協力員等は、その責めを負わないこと。