様式第2号(第4条関係)
救急医療情報キット配布申請書

年　月　日　　

　日置市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　救急医療情報キットの配布を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、救急医療情報キットの利用に当たり、同意事項に同意します。

利用者氏名	性別	生年月日	世帯の状況	
　	男・女	年　月　日	1　独居・日中独居世帯
2　高齢者夫婦世帯
3　障がい者のいる世帯
4　その他
　(　　　　　　　　　　)	
　	男・女	年　月　日		
　	男・女	年　月　日		
　	男・女	年　月　日		
　	男・女	年　月　日		
(同意事項)
1　救急隊、消防隊等が救急活動に不必要と判断したとき又は搬送に急を要するときは、救急医療情報キットを使用しない場合があること。
2　冷蔵庫に救急医療情報キットを保管していないときは、救急医療情報キットを活用することができない場合があること。
3　救急活動の際に、利用者の同意を得ることなく、冷蔵庫を開けて、救急医療情報キットを取り出す場合があること。
4　かかりつけ医療機関があっても、他の医療機関等に救急搬送される場合があること。
5　この申請書及び救急情報シートに記載されている事項を、その目的の範囲内で、民生委員、医療機関等に周知する場合があること。	
特記事情	
備考　利用者氏名欄には、申請者も含めて記入してください。