様式第10号(第7条関係)

所有者等の住所、名称、氏名変更届出書

年　　月　　日　　

　　日置市長　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　(電話　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
変更年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置許可年月日	年　　　月　　　日	設置許可番号	　第　　号	
完成検査年月日	年　　　月　　　日	完成検査番号	　第　　号	
変更前	住所	　	
	名称	　	
	氏名	　	
変更後	住所	　	
	名称	　
　	
	氏名	　	
変更の理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

　備考1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。