様式第15号(第15条関係)

許可等証明申請書

年　　月　　日　　

　　日置市長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置(変更)許可年月日及び番号	　年　月　日第　　号	完成検査年月日及び番号	　年　月　日第　　号	
危険物の類・品名及び最大数量	　	指定数量の倍数	　倍	
申請の内容	必要な許可等書類	　	
	理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

　備考1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。