様式第17号(第18条関係)

許可申請等取下願

年　　月　　日　　

　　日置市長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　  　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
申請区分	　	
製造所等の別	　	
受付年月日及び番号	　　年　月　日第　　号	許可年月日及び番号	　　年　月　日第　　号	
理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

　備考1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　1件1葉とすること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。