様式第11号の２（第９条関係）
予防規程の軽微な変更届出書

	年　月　日　	
		
	　日置市長　　　　　　様	
		
	届出者　住所　　　　　　（電話　　　　）　	
	　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
		
	設置者	住所		
		氏名		
	設置場所		
	製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
	予防規程認可年月日	　　　年　月　日　　　第　　　号	
	変更の内容	変更後の氏名	変更前の氏名	
	保安の役割分担	所長			
		危険物保安監督者			
		職務代行者			
	危険物施設の点検	点検責任者			
	自衛消防隊の任務分担	自衛消防隊長			
		通報連絡班			
		避難誘導班			
		消火応急措置班			
	変更年月日	　　　年　月　日	
	※　受付欄	※　経過欄	

			
	備考	
	　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。	
	　２　※印の欄は、記入しないこと。