様式第13号(第13条関係)

軽微な変更届出書

年　　月　　日　　

　　日置市長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　(電話　　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置・変更許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　　　　号	
工事施工期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事施工目的	　	
工事の概要	　	
工事責任者氏名	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

　備考1　届出書及び設置者が法人の場合は、その名称、代表者氏名、及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　平面図及び工事に係る部分の図面(カタログ)を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。