様式第12号(第12条関係)

危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	事故発生届出書	

年　　月　　日　　

　　日置市長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日番号	　　年　月　日第　号	検査年月日番号	　　年　月　日第　号	
製造所等の区分	　	
事故の状況	事故発生の日時	　	
	事故発生の場所	　	
	事故発生の原因及び状況	　	
	被害状況	　	
	措置状況	　	
	その他参考事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

　備考1　事故発生の略図を添付すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。