様式第２号（第７条関係）

条件付一般競争入札参加申込書（共同企業体用）

年　月　日　
　　日置市長　　　　　　様

申込者
特定建設工事共同企業体
代表者　所在地　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　
構成員　所在地　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　

　　条件付一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係書類を添えて申し込みます。
　　なお、入札公告文の「参加資格に関する事項」の全ての事項に該当する者であること及び申込書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
記
　１　工事名

　２　連絡先等
　 (1)　申込書等作成責任者
　 (2)　連絡者所属、職、氏名及び電話番号

　３　応募申込項目
 (1)　経営事項審査総合評定値	
会社名		点	
		点	
		点	
 (2)　本工事に係る業種の本市における格付等級	
会社名		級	
		級	
		級	
 (3)　建設業法（昭和24年法律第 100号）第３条の規定により許可を受けた営業所のうち主たる営業所の所在地	
会社名			

 (4)　特定建設工事共同企業体への各構成員の出資比率	
会社名		％	
		％	
		％	

 (5)　配置予定の監理技術者等（代表者）	
氏名等	ア　会社名		
	イ　氏名		
	ウ　生年月日		
	エ　法令による免許（本工事に係る資格、取得年月日及び番号）		

			
管理実績	ア　工事名		
	イ　工事場所		
	ウ　発注機関		
	エ　請負金額		
	オ　工期		
	カ　施工形態	□　単体　　　　　□　ＪＶ	
	キ　従事役職名		
	ク　工事概要		
 (6)　配置予定の技術者（構成員）	
氏名等	ア　会社名		
	イ　氏名		
	ウ　生年月日		
	エ　法令による免許（本工事に係る資格、取得年月日及び番号）		

			
(7)　同種又は類似の工事の施工実績	
ア　工事名		
イ　工事場所		
ウ　発注機関名		
エ　請負金額		
オ　工期		
カ　施工形態	□　単体　　　　　□　ＪＶ	
キ　工事概要		

　４　関係書類
　 (1)　代表者
　　　ア　建設業許可通知書の写し又は更新手続中の証明書
　　　イ　経営事項審査結果通知書の写し
　　　ウ　施工実績及び管理実績が確認できる書類の写し
　　　エ　配置予定技術者の資格を確認できる書類の写し（ 技術検定合格証明書等）
　　　オ　配置予定技術者の健康保険被保険者証（保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングすること）の写し
　　　カ　特定建設工事共同企業体協定書の写し
　 (2)　構成員
　　　ア　建設業許可通知書の写し又は更新手続中の証明書
　　　イ　経営事項審査結果通知書の写し
　　　ウ　配置予定技術者の資格を確認できる書類の写し（ 技術検定合格証明書等）
　　　エ　配置予定技術者の健康保険被保険者証（保険者番号及び被保険者等記号・番号をマスキングすること）の写し